How to Adapt Effective Programs for Use in New Contexts

How to Adapt Effective Programs for

Use in New Contexts

Josefina J. Card, PhD,Julie Solomon, PhD, Shayna D. Cunningham, PhD

A wide variety of underused effective HIV prevention programs exist. This article describes sources for obtaining such effective programs and issues to consider in selecting an existing effective program for use with one’s priority population. It also discusses seven steps involved in adapting an effective program to meet the needs of a new context while preserving core components (what made, or is believed to have made, the intervention effective in the first place) and best practices (characteristics common to effective programs). Although the examples presented are from the HIV prevention field, the seven-step framework is applicable to the adaptation of effective programs in other health promotion and disease prevention arenas.

Keywords: effective programs; program selection; program replication; program adaptation;HIV/AIDS; best practices; program model;program goals and objectives; core components

During the past two decades, a wide variety of effective HIV prevention programs have been developed and implemented. These programs use diverse approaches, such as one-on-one or couples counseling, small-group education and skills building, community-wide outreach, and social marketing. Collectively, they have been shown to be capable of preventing or reducing risky behaviors leading to the transmission of HIV among persons from a wide range of cultural and social backgrounds and a wide range of priority populations, such as men who have sex with men, women, youth, HIV-positive individuals, and members of particular racial or ethnic groups (Card, 2001;

Card, Lessard, & Benner, 2007; Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2001; Crepaz et al., 2006; Kirby, 2007; Lyles et al., 2007). Using these wellestablished, effective programs can save time and money while increasing the likelihood of achieving successful outcomes (Card, 2001; Kraft, Mezoff, Sogolow, Neumann, & Thomas, 2000). Replication is the process of reimplementing an established program in a new context in a way that maintains fidelity to core goals, activities, delivery techniques, intensity, and duration of the original study. Ideally,

the established program would be replicated “as is” in the new setting, with no changes to the original. Oftentimes though, there are mismatches (discrepancies) between the characteristics of the new priority population, implementing agency, or local community and those of the original program. For example, the language, images, and examples in the original program may be outdated, or they may not be culturally appropriate for the new priority population’s needs. Particular objectives, approaches, or activities may be too politically charged or controversial for the new local community. Or they may be irrelevant in the new setting. It is also possible that an agency may lack the funding, staffing, expertise, or other resources that are needed to implement the program as it was originally designed and implemented (Bell et al., 2007; Kelly et al., 2000; Solomon, Card, & Malow, 2006; Stanton et al., 2005). Adaptation is the process of altering a program to reduce mismatches between its characteristics and those

of the new context in which it is to be implemented or used. Increasingly, studies have shown that it is possible to adapt existing, efficacious HIV programs for new contexts and keep the successful outcomes of the original program (e.g., Gaydos et al., 2008; Lightfoot et al., 2007). Doing so however requires careful planning and execution, as it is possible to make changes that enhance a program’s cultural appropriateness, local acceptance, and feasibility, while undermining its effectiveness in changing risky behaviors. This article details a set of science-based pragmatic steps in adapting an existing, empirically validated intervention to better suit a new context, while preserving what made—or is believed to have made—it effective in the first place. Although its examples are drawn from the HIV prevention and care field, its principles and methods are extendable to the adaptation of other effective health promotion and disease prevention interventions, such as those in the teen pregnancy, substance abuse, violence, and obesity areas. The steps described below are intended to be readily implemented by program staff in everyday service provision contexts, such as community clinics and social service agencies. Other adaptation models that address both adaptation and fidelity use similar principles but are much more involved, making them more appropriate for clinical trials or academic–community collaborations (McKleroy et al., 2006; Solomon et al., 2006; Tortolero et al., 2005; Wainberg et al., 2007; Wingood & DiClemente, 2008).

>OVERVIEW OF THE ADAPTATION PROCESS

In our framework, the adaptation process consists of the following seven steps: (1) Select a suitable effective program; (2) gather the original program materials; (3) develop a program model; (4) identify the program’s core components and best-practice characteristics; (5) identify and categorize mismatches between the original program model or materials and the new context; (6) adapt the original program model, if warranted; and (7) adapt the original program materials. These steps have been synthesized from a review of the scientific literature on the adaptation of teen pregnancy, sexually transmitted infection (STI), and HIV prevention programs .

The step framework encourages practitioners to make culturally competent changes to a program to better suit a priority population, but only when needed and only when certain constraintssuch as adherence to the original program’s theory of change and core components as well as to the literature on best practicesare met. Ideally, a variety of key stakeholders—including local community leaders, program staff, and members of the priority population—will be involved throughout the adaptation process. Having a diverse, representative committee

conduct (or at least oversee) adaptation-related activities will help to ensure that all stakeholder interests

are considered and respected, that the program that is ultimately planned and implemented is maximally culturally

competent, and that there is an increased likelihood of successful implementation and positive outcomes

(Card et al., 2007; Card, Solomon, & Berman, 2008).

Step 1. Select a Suitable Effective Program

Step 2. Gather the Original Program Materials

Step 3. Develop a Program Model

Step 4. Identify the Program’s Core Components and Best-Practice Characteristics

Step 5. Identify and Categorize Mismatches Between the Original Program Modelor Materials and the New      Context

Step 6. Adapt the Original Program Model, if Warranted

Step 7. Adapt the Original Program Materials

>SUMMARY

The replication of effective interventions is fraught with tension between maintaining fidelity to the original program while being sensitive to the culture and needs of the new priority population and implementation context. This article describes a step-by-step framework for practitioners to use to select and make changes to existing, evidence-based HIV prevention programs to better suit the needs of new contexts, while preserving the theory of change and core components that made them effective in the first place. Other adaptation models that address both intervention fit and fidelity use similar principles but are much more involved (McKleroy et al., 2006; Solomon et al., 2006; Tortolero et al., 2005; Wainberg et al., 2007; Wingood et al., 2008).

The current framework is geared toward practitioners in resourcelimited settings for whom such approaches may not be feasible. Among its unique and salient features is that it offers specific points of consideration (e.g., questions to consider when selecting a program to implement or when adapting program materials) and examples (e.g., types of mismatches that may be encountered and addressed) to facilitate decision making at each step. As with other models, practitioners who use this framework are encouraged to document their decisionmaking process concerning any changes made to an existing intervention as well as to conduct and disseminate the results of process and outcome evaluations of the adapted program, as implemented in their new setting. This will not only benefit the organization that undertook the adaptation but the entire field of translation research and practice as well.

NOTE

1. Several reviews have identified programs that have shown

positive results in reducing behavioral risks for HIV among youth

(Alford, Cheetham, & Hauser, 2005; Kirby, Laris, & Rolleri, 2005;

Paul-Ebhohimhen, Poobalan, & van Teijlingen, 2008) and adults

(Bollinger, Cooper-Arnold, & Stover, 2004; Eke et al., 2002; Hong

& Li, 2009; Shahmanesh, Patel, Mabey, & Cowan, 2008) in developing

country settings. Although examples in this article are U.S.-

based, the adaptation principles and processes described here can

be applied to programs irrespective of their place of origin or

replication locale.

Generasi unggul

Dimuat dalam Radar Bojonegoro 19 Nopember 2008

MENCIPTAKAN GENERASI YANG BERDAYA SAING

Oleh : Reyta Noor.O, SKM

Dalam salah satu iklan di media televisi diperlihatkan bahwa kelak di masa yang akan datang anak Indonesia akan mampu berdiri tegak sejajar dengan anak – anak dari berbagai belahan dunia dalam berkarya. Alangkah bangganya bangsa ini dengan generasi yang begitu cemerlang dan dihargai hasil karyanya oleh Dunia. Namun sayang, Generasi kebanggaan itu adalah hasil dari sang ibu yang memberikan Produk susu formula, dan bukan karena keberhasilan ibu dalam memberikan Air  susu Ibu (ASI). Jika hanya dengan memberikan susu formula saja generasi mendatang akan mampu menjadi kebanggaan bangsa, maka bagaimana jadinya jika seluruh anak Indonesia memperolah ASI ?. Barangkali Anak Indonesia akan bisa menaklukkan Dunia, dan semakin banyak orang Indonesia yang akan mendapatkan penghargaan Nobel atas prestasinya sebagai penemu ide – ide cemerlang dalam bidang ilmu pengetahuan yang sangat bermanfaat bagi dunia ini. Generasi yang berkualitas pada akhirnya akan mampu mengangkat citra bangsa dalam menghadapi era globalisasi yang menuntut profesionalitas di segala bidang, Senada dengan Tema Hari Kesehatan Nasional ke -44 yaitu “ Rakyat Sehat, Kualitas Bangsa Meningkat”, penulis akan mencoba mencari benang merah keterkaitan antara status kesehatan masyarakat dengan peningkatan kualitas bangsa. Saat ini Indonesia belum mampu bersaing dengan Negara – Negara lain, sekalipun Indek Pembangunan Manusia (Human Development Index) Indonesia naik satu peringkat yaitu peringkat 107 (tahun 2007 – 2008) dibandingkan tahun 2006 -2007 yang berada di peringkat 108 dari 177 negara di Dunia, Indonesia masih tetap berada pada level bawah dibanding Negara – Negara Asia lainnya. Indeks Pembangunan manusia ditentukan dari tiga sector utama yaitu pendidikan, Pendapatan, dan kesehatan. Adapun salah satu Indikator Indeks Pembangunan Manusia dalam bidang kesehatan adalah Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB). Di Indonesia AKI dan AKB masih cukup tinggi, menurut SDKI  tahun 2002 – 2003 AKI di Indonesia adalah 307/100.000 KH sedangkan AKB 125/1000 KH. Bandingkan dengan Negara – Negara Asia lainnya, di Negeri Jiran Malaysia Angka Kematian Ibu 41/100.000 KH dan Angka Kematian Bayinya 10/1.000 KH, sedangkan Singapura AKI sebesar 6/100.000 KH dan AKB3/1000 KH. Mengapa kita jauh tertinggal dengan Negara – Negara tetangga kita?. Ternyata kesadaran masyarakat Indonesia untuk hidup sehat masih kurang, sebagai salah satu contoh adalah kurangnya kesadaran ibu hamil untuk memeriksakan kehamilannya sejak periode awal kehamilan yaitu tiga bulan pertama kehanilan (trimester I). Seringkali ibu hamil datang ke pelayanan kesehatan menjelang tanggal persalinan. Padahal semakin dini pemeriksaan ibu hamil dilakukan, maka resiko kehamilan akan dapat di minimalisir. Melalui pemerikasaan kehamilan yang secara rutin dilakukan setiap bulan, tenaga kesehatan akan dapat memantau perkembangan janin dan juga kondisi ibu hamil. Kasus Kematian Ibu yang terjadi di Indonesia sebagian besar disebabkan olah kasus perdarahan, sedangkan kasus kematian bayi lebih di dominasi oleh karena kasus Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) dan Asfiksia.

Gizi dan Tumbuh Kembang

Generasi yang unggul tidak dapat diperolah dengan cara cepat (instant), kualitas kecerdasan anak sangat ditentukan sejak periode awal kehidupan yaitu sejak di dalam kandungan. Asupan gizi yang kurang selama kehamilan baik dari segi jumlah, jenis dan jadwal dapat menyebabkan kurang gizi (malnutrisi) pada ibu, suplai zat gizi ke janin juga berkurang yang dapat menyebabkan pertumbuhan janin menjadi terganggu. Selain itu imunitas/kekebalan ibu hamil juga menurun, yang dapat menyebabkan ibu hamil mudah terserang penyakit infeksi yang pada akhirnya akan memperbesar keadaan malnutrisi tersebut. Beberapa masalah kesehatan yang mungkin timbul berkaitan dengan kurangnya asupan gizi ibu hamil adalah timbulnya Anemia gizi yang akan meningkatkan resiko ibu mengalami perdarahan pada saat melahirkan dan Berat badan ibu hamil yang tidak baik penambahannya akan memperbesar resiko melahirkan dengan BBLR. Pada masa balita otak mengalami perkembangan yang sangat pesat, yang juga disebut sebagai “Brain Growt Spurt” atau masa emas pertumbuhan otak. Periode ini sangat dipengaruhi oleh asupan nutrisi, ketika masih berada di dalam kandungan perkembangan otak janin sangat tergantung pada asupan gizi sang ibu sedangkan setelah lahir perkembangan otak dipengaruhi oleh asupan gizi yang diterimanya secara langsung baik melalui ASI maupun makanan lainnya. ASI sangat penting bagi balita, karena ASI mengandung berbagai nutrisi yang diperlukan untuk proses tumbuh kembang. Selain itu bayi yang memperolah ASI mempunyai tingkat kekebalan yang lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang hanya mengkonsumsi susu formula. Semakin baik nutrisi yang oleh balita, maka semakin optimal pula kecerdasan otaknya. Jika terjadi kekurangan gizi pada masa ini, maka perkembangan otak juga akan terganggu . Sayangnya, gangguan pada masa  ini tidak dapat terpulihkan (irreversible). Bahkan menurut Guru Besar Ilmu Gizi Institut Pertanian Bogor Prof.Dr. Darwin Karyadi kurang gizi pada masa kanak – kanak akan mengakibatkan turunnya tingkat Intelektual antara 10 – 15 point, bahkan kemudian balita tersebut akan mengalami ketidakmampuan dalam mengadopsi Ilmu Pengetahuan (Kasdu, 2004).Demikian pentingnya pengaruh nutrisi bagi tumbuh kembang Balita, maka orang tua harus benar – benar memperhatikan asupan nutrisi bagi anak – anak mereka terutama balita.

Generasi yang inovatif & Produktif

Pemenuhan gizi yang seimbang sejak dalam kadungan akan sangat berpengaruh pada kualitas Sumber Daya Manusia. Setiap Manusia  yang tumbuh dan berkembang sesuai periode usianya sejak dalam kandungan sampai `akan mampu menjadi pribadi unggul yang selalu kreatif untuk mencari terobosan – terobosan baru dalam berbagai bidang. Selalu tercipta ide – ide cemerlang untuk menciptakan hal – hal baru, termasuk mengolah berbagai Sumber Daya Alam yang begitu melimpah di Bumi Indonesia. Indonesia tidak lagi hanya menjadi Negara pengimpor berbagai teknologi – teknologi modern, maupun produk – produk asing yang notabene bahan mentahnya (raw material) berasal dari Indonesia. Selama ini kita hanya mampu mengekspor Sumber Daya Alam yang berupa barang mentah atau setengah jadi tanpa mampu memberikan sentuhan yang inovatif pada hasil bumi tersebut. Barang – barang tersebut kita ekspor ke berbagai belahan dunia, dan ironisnya setelah menjadi barang jadi kita adalah salah satu Negara pengimpor. Padahal hanya dengan sedikit perubahan seperti pengemasan, pelabelan, akan dapat meningkatkan harga jual dibandingkan hanya dijual dalam bentuk aslinya. Sangat disayangkan memang Sumber Daya Alam yang begitu banyaknya tidak diimbangi dengan Sumber Daya Manusia yang berkualitas. Tenaga kerja kita hanya sebatas mampu untuk memanen apa yang dihasilkan oleh bumi, tak jarang justru tenaga – tenaga professional kita datangkan dari luar negeri yang harus dibayar dengan gaji yang cukup besar. Kelak jika generasi kita adalah generasi yang berkualitas maka pemerintah barangkali tidak akan dipusingkan lagi dengan masalah pengangguran yang semakin meningkat dari tahun ke tahun dan hanya menjadi beban bagi bangsa ini, karena semakin banyak generasi muda yang produktif yang justru mampu menciptakan lapangan kerja, menangkap setiap peluang yang ada tanpa bergantung pada pemerintah untuk menyediakan lapangan pekerjaan. Bahkan tidak mustahil jika suati saat nanti kita tidak hanya mampu menekspor TKI sebagai tenaga kasar di Negara lain akan tetapi kita mampu mengirimkan tenaga – tenaga ahli keluar negeri sebagai pahlawan Devisa. Amin

Jampersal

MENILIK KEBIJAKAN JAMPERSAL

Oleh : REYTA NOOR O, SKM*

Setiap orang berhak hidup sehat, hal ini sesuai dengan amanat Undang – Undang dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Setiap orang baik kaya maupun miskin mempunyai hak yang sama untuk mendapatkan kemudahan dalam mengakses pelayanan kesehatan, oleh karena itu pemerintah bertanggungjawab dalam memenuhi ketersediaan sumberdaya kesehatan yang dapat dinikmati oleh seluruh masyarakat untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal. Kesehatan merupakan salah satu isu strategis dalam rangka mencapai keberhasilan pembangunan suatu bangsa, bahkan mengingat pentingnya peranan tersebut lima diantara delapan target kesepakatan global (Millenium Development Goals / MDGs 2015) adalah target yang harus dicapai dalam bidang kesehatan. Diantara kelima target dalam bidang kesehatan, penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) merupakan hal yang paling sulit dicapai mengingat  factor multikompleks yang mempengaruhi akselerasi penurunan AKI dan AKB.

MDGs mentargetkan pada tahun 2015 AKI turun sebesar 3/4 dari tahun 1990 sedangkan AKB turun 2/3 nya dari tahun 1990. Berdasarkan data Survei Dasar Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007, Angka kematian Ibu di Indonesia adalah 228 /100.000 KH, sedangkan Angka Kematian Bayi 34/1000 KH. Jika menilik target MDGs maka pada tahun 2015 Indonesia harus mampu menurunkan AKI menjadi 102/100.000 KH dan AKB menjadi 23/1000 KH. Berbagai terobosan telah dilaksanakan dalam rangka menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi, namun belum mampu memberikan hasil yang signifikan terhadap penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi di Indonesia. Upaya Akselerasi Penurunan Angka Kematian Ibu dan bayi yang telah dilaksanakan diantaranya adalah Program Safe Motherhood, Program Kemitraan Bidan dan Dukun, Strategi Making Pregnancy safer (MPS), Pengembangan Puskesmas PONED, Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K), pelatihan – pelatihan Klinis seperti Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS), Manajemen Asfiksia, Manajemen Beat bayi Lahir Rendah (BBLR)  dan terobosan yang terbaru adalah pemberian Jaminan Persalinan (Jampersal).

Jaminan Persalinan (Jampersal) merupakan Jaminan pembiayaan persalinan yang meliputi pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk pelayanan KB pasca persalinan dan pelayanan bayi baru lahir yang diberikan kepada seluruh ibu hamil. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 631/MENKES/PER/III/2011 tentang Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan, program ini mulai berlaku sejak tanggal 1 Januari 2011. Jampersal dimaksudkan untuk mengatasi terhambatnya akses masyarakat khususnya ibu hamil terhadap pelayanan kesehatan karena factor pembiayaan (financial). Salah satu dasar yang menjadi pijakan pemerintah dalam mengeluarkan kebijakan ini adalah hasil riskesdas tahun 2010 yang menyebutkan bahwa persalinan oleh tenaga kesehatan pada kelompok sasaran miskin baru mencapai 69,3 %, sedangkan persalinan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan baru mencapai 55,4 %. Ketidaktersediaan biaya merupakan salah satu factor yang menghambat kurangnnya akses persalinan oleh tenaga kesehatan oleh karena itu pemerintah mengeluarkan kebijakan Jaminan persalinan (Jampersal).

Sekilas tidak ada yang salah dengan kebijakan Jampersal, karena tujuannya adalah mendekatkan akses persalinan oleh tenaga kesehatan kepada masyarakat yang pada akhirnya bertujuan untuk menurunkan angka kematian ibu dan bayi. Namun ada beberapa hal yang harus dicermati terkait kebijakan Jampersal : Pertama, Efisiensi dan efektifitas. Program Jampersal berlaku bagi semua ibu hamil tanpa terkecuali, hal ini berarti siapapun baik kaya maupun miskin berhak memperoleh Jampersal. Bagi Masyarakat menengah ke atas (baca : mampu) masalah pembiayaan bukanlah faktor yang menghambat akses persalinan oleh tenaga kesehatan, secara financial mereka mampu membayar biaya pemeriksaan kehamilan dan persalinan baik di tingkat pelayanan dasar (puskesmas dan jaringannya) maupun di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (Rumah Sakit/ Balai Kesehatan). Jika mereka telah mampu membiayai pelayanan kesehatan yang dibutuhkan, apakah mereka juga perlu di jamin pembiayaannya oleh pemerintah ?. Bisa dibayangkan berapa rupiah yang bisa dihemat jika golongan menengah keatas tidak perlu diberi jampersal.

Jampersal barangkali bukan satu – satunya kebijakan yang pro rakyat miskin, sebelumnya pemerintah telah menggulirkan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas), Program Keluarga Harapan (PKH), bahkan ada beberapa kabupaten /kota yang telah menerapkan Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) bagi masyarakat miskin yang tidak termasuk di dalam kuota jamkesmas. Masing – masing kebijakan tersebut tentu saja menerapkan kriteria tentang siapa saja yang termasuk di dalam kategori masyarakat miskin yang berhak mendapatkan jamkesmas, jamkesda maupun PKH. Tujuannya pun sama yaitu menjamin pembiayaan kesehatan untuk rakyat miskin. Pengunaan dana tersebut dikhawatirkan akan saling tumpang tindih, misalnya saja program PKH, salah satu tujuan pemberian PKH yang berkaitan dengan kesehatan ibu dan anak diantaranya adalah untuk pemeriksaan kehamilan (antenatal care) minimal 4 kali, Persalinan oleh tenaga kesehatan, pelayanan nifas, dan imunisasi dasar lengkap bagi bayi. Pelayanan yang dijamin oleh jampersal juga meliputi pelayanan – pelayanan tersebut, demikian pula dengan jamkesmas dan jamkesda. Apakah tidak sebaiknya kebijakan yang pro rakyat miskin tersebut dikaji ulang sehingga tidak terkesan ada penumpukan pembiayaan yang saling tumpang tindih ?. Barangkali cukup satu kebijakan saja yang mampu mengakomodir kebutuhan pembiayaan kesehatan untuk rakyat miskin, disamping itu tidak menimbulkan kerancuan bagi pelaksanaan kebijakan tersebut di masyarakat.

Kedua, Kontradiktif. Setiap kebijakan pasti ada pro dan kontra, namun barangkali yang perlu dicermati adalah sejauh mana kebijakan tersebut tidak menghambat pelaksanaan kebijakan lain yang mempunyai tujuan sama. Upaya penurunan AKI dan AKB telah menyita perhatian pemerintah sejak lama, karena berbagai terobosan yang telah dilakukan belum mampu menurunkan AKI dan AKB di Indonesia, bahkan Angka Kematian Ibu dan Bayi di Indonesia adalah yang tertinggi di antara Negara – Negara ASEAN lainnya. Salah satu program yang belum lama digulirkan oleh Pemerintah adalah Program Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) yang akan mendukung terlaksananya Desa Siaga. Indikator keberhasilan Program P4K diantaranya adalah adanya penandaan ibu hamil melalui Stiker P4K, terbentuknya Ambulans Desa, terbentuknya kelompok kerja Golongan darah serta adanya upaya pembiayaan persalinan melalui Dana Sosial Ibu Bersalin (Dasolin) dan Tabungan Ibu Bersalin (Tabulin). Melalui Dasolin dan Tabulin masyarakat di dorong untuk mempersiapkan biaya persalinan, hal ini merupakan salah satu upaya untuk memberdayakan masyarakat agar bisa membiayai pelayanan kesehatan secara mandiri. Namun melalui program Jampersal, apakah upaya ini masih bisa berlanjut mengingat biaya pemeriksaan kehamilan sampai dengan persalinan telah dijamin oleh pemerintah ?

Ketiga, Mengurangi kemandirian masyarakat. Menurut Sistem Kesehatan Nasional (SKN) masyarakat harus dipacu agar mampu membiayai pelayanan kesehatan secara mandiri. Hal ini berarti masyarakat harus diberdayakan supaya mereka mau dan mampu memobilisasi dana yang ada di masyarakat sehingga mereka tidak tergantung kepada pemerintah. Melalui Jampersal masyarakat akan dimanjakan untuk memperoleh pelayanan kesehatan secara gratis, tanpa harus bersusah payah mengumpulkan uang demi membayar biaya pelayanan.  Apakah tidak sebaiknya alokasi dana jampersal ditujukan untuk kegiatan – kegiatan yang mampu mendorong masyarakat untuk bisa meningkatkan upaya mereka dalam rangka meningkatkan hajat hidup sehingga mereka mampu secara mandiri untuk membiayai pelayanan kesehatan yang mereka butuhkan ?

Keempat, kesesuaian program. Bagi sebagian masyarakat hambatan financial bukanlah satu – satunya faktor yang menghalangi mereka untuk kontak dengan tenaga kesehatan. Ada banyak faktor yang mempengaruhi perilaku seseorang untuk mencari pelayanan kesehatan. Salah satu faktor diantaranya adalah budaya masyarakat setempat. Sebagai contoh adalah adanya kepercayaan di masyarakat yang menganggap bahwa persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan  adalah persalinan yang dengan penyulit, kesulitan di dalam proses persalinan kemudian dikaitkan dengan hukuman (baca: karma) yang harus diterima keluarga ibu hamil karena melakukan kesalahan di masa lalu. Jika permasalahannya adalah budaya masyarakat setempat, apakah jaminan pembiayaan persalinan adalah solusi yang tepat

Berbagai hal yang telah penulis paparkan diatas barangkali bisa menjadi bahan perenungan, apakah kebijakan Jampersal ini telah sesuai dengan tujuan yang diharapkan tanpa bermaksud mengkerdilkan pola pikir masyarakat agar bisa mandiri untuk hidup sehat. Setiap kebijakan tentu saja telah melalui proses pengkajian yang cukup panjang, namun adakalanya perlu juga dicermati hal – hal kecil yang akan menghambat pelaksanaan kebijakan tersebut. Ketika kebijakan baru digulirkan hendaknya perlu dilakukan evaluasi terhadap kebijakan yang telah ditetapkan lebih dulu, apakah kebijakan yang lama tersebut masih bisa dilanjutkan ataukah perlu diganti dengan kebijakan yang baru dengan tujuan untuk memperkuat kebijakan yang lama. Upaya pemerintah dalam rangka menurunkan Angka kematian Ibu dan bayi tentu saja membutuhkan dukungan dari berbagai pihak, karena berbagai kebijakan penurunan AKI dan AKB tidak akan berjalan dengan lancar tanpai campur tangan dari stakeholder terkait.